【中华神外】名医讲堂| 罗世祺教授：下丘脑错构瘤
神外资讯【中华神外】专栏每周回顾《中华神经外科杂志》精选文章，今天刊登的《下丘脑错构瘤》作者为首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师罗世祺教授。
罗世祺 教授
北京天坛医院神经外科主任医师
罗世祺，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授、博士生导师，我国著名的神经外科专家。曾任神经外科副主任，在王忠诚院士（院长兼主任）领导下主持全科的常务工作10年（1984～1994年）。1960年毕业于北京医学院（现北京大学医学部），致力于颅内肿瘤的手术治疗，重点为垂体腺瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤和小儿神经外科。完成颅内肿瘤手术4000余例。1986年6月至1987年7月在美国Vanderbilt大学神经外科做“脑组织移植”的动物实验研究。在国内外发表论文160余篇（第一作者82篇），参编专业书籍23本，主编专著4本。获国家级和省部级科技成果奖8项。1989年被授予“北京市有突出贡献的科技专家”和第一批（1991年）享受政府特殊津贴，两届北京市政协委员（1992～2002年）。
下丘脑错构瘤（hypothalamic hamartoma，HH），1998年我们在《中华神经外科杂志》上首先报告。此前无论神经外科或神经放射医生对其均认识甚少，而国外文献自1934年由Marqaund最早报告，以后陆续有数十篇文章发表。实际上HH并不是真正的肿瘤，而是在胚胎期下丘脑存在的异位“脑组织”，其病理表现为近似于大脑皮层的灰质，故后来WHO将其归类于先天性脑发育畸形。
HH的发病率极低，澳大利亚文献推测为1/20～1/100万。去年调查了我院60名进修医生（在神经外科工作皆在10年以上），仅1位曾遇到过此病，而有北京市户籍的人口中HH的发病率也大概是1/100万。在发表文章后的几年，来诊的HH患儿明显增多，仅5年就达76例。在此基础上我们将本病作了总结，于2004年出版了“下丘脑错构瘤”的专著，将HH的症状、影像学表现和治疗方法做了详细地介绍，对它的普及和提高起到了一定的促进作用。截止到2014年2月我院已诊治580余例（这在国内外均为最大的一组），其中95%以上是外省市医院转诊。
本病的症状具有两大显著特点：
1. 性早熟(precocious puberty，PP)。国内儿科学规定为女孩8岁和男孩10岁之前有第二性征发育者才能称为PP，常常表现为女孩出生时或2～3岁乳房增大或有乳核硬结，有些患儿有规律的月经，腹部B超可见子宫及卵巢明显增大；男孩出生后外生殖器大，其后声音变粗，阴茎经常勃起等。两性共同的特点为早期生长发育明显超出同龄小孩和骨龄皆提前，如3岁小儿可达7～8岁的骨龄，其结果是骨骺提前愈合而失去了以后的生长潜力，我们见过2例女孩17~18岁时身高仅130cm，有1例男性24岁时身高仅150cm（其父身高180cm，母亲身高170cm），故需要在儿童期及时加以治疗才能达到预期的身高。
2. 痴笑性癫痫(gelastic seizures，GS)。HH是原发的致痫灶，GS可在初生时即出现，也可几岁时发生，表现为一种与环境无关的突然“傻笑”或“冷笑”，每次几十秒钟或1~2min，每天可几次甚至数十次，当时意识清醒，如未治疗，数年后可因致痫灶的泛化而出现癫痫大发作，部分患者跌倒发作（dropattack）或失神发作等。患儿少数有智力低下或合并其他的先天畸形，如多指（或趾）、胼胝体缺如、脑积水等。
性早熟可单纯发生而无痴笑，也可单纯痴笑而无性早熟。有时两者同时存在，这和HH的形态、大小及与下丘脑的关系不同而异。Arita（1999）将HH分为两型：“下丘脑内型”和“下丘脑旁型”，“内型”为HH在下丘脑实质内，多为GS，有些和PP共存；而“旁型”则HH位于脚间池内，一般体积较小，90%以上为单纯性PP，极少有GS。
我们总结HH214例后将其分为四型（中华神经外科杂志，2009，25：788-792）：
1. Ⅰ型有“窄蒂”附着在下丘脑底部（乳头体、灰结节或垂体柄）；
2. Ⅱ型有“宽蒂”附在第三脑室底部但未突入下丘脑，向下也在脚间池甚至伸入桥前池；
3. Ⅲ型为骑跨于第三脑室底上下，向上突入第三脑室内和向下进入脚间池；
4. Ⅳ型皆在第三脑室底偏后部，直径一般在1cm左右，后缘恰在导水管上口前方（图1）。
临床表现与分型有很大关系；I型基本上都是单纯PP，没有GS，但个别患儿有癫痫大发作；Ⅱ型则可有PP或GS，两者约各占一半，有些则同时并存；Ⅲ型为GS和（或）癫痫大发作占90%，而PP占40%；Ⅳ型主要为GS或癫痫大发作，没有PP。
图1. Ⅰ型：窄蒂型；Ⅱ型：宽蒂型；Ⅲ型：骑跨型；Ⅳ型：室内型
关于PP的发病机制，国外有几种说法，但我们倾向于HH为“独立的内分泌单位”。文献报告及我们自己的资料在电镜下可见到HH的神经元内有颗粒，经免疫组化证实颗粒含有促性腺激素释放激素（GnRH），它不受正常下丘脑的调控。当手术将HH全切除，则PP症状会立即停止；而GS的发生机制为HH内的神经元有“放电”，这点国外用正电子发射计算机断层扫描（PET）证实这些神经元有高代谢表现，如用深部电极插入有时可测出神经元放电。
辅助检查对HH的诊断起决定性作用。CT和MRI不仅可定位，并且可定性，尤其MRI在没有病理检查的情况下可对HH做出明确地诊断，其主要表现是下丘脑等密度或等信号肿物，注药毫无强化，如随诊观察HH大小可终生不变，这是任何肿瘤所不具备的特点。若结合临床症状更易明确诊断。惟一的鉴别为早期的下丘脑星形细胞瘤，但它多为视力减退而无PP或GS。注药多有强化等可以排除HH的可能性。
HH的治疗有三种方法：
1. 手术治疗：早年我们对其中单纯有PP者采用经翼点入路手术切除取得良好效果（Surgical Neurology，2002，57：356-362），而近十年来国外已不采用手术治疗，因毕竟手术为有创操作。HH位置较深也存在一定危险性，故我们也采用药物治疗Ⅰ型HH；而对有GS者惟一的方法为手术，因此类HH多为Ⅲ型或Ⅳ型。自2011年以来我们一律采用经胼胝体穹窿间入路切除HH，对于Ⅲ型多为大部切除，而Ⅳ型多为全切或近全切除。术后GS多能停止或明显减轻，但对Ⅲ型中体积巨大（直径大于3cm）者手术危险性增大，国外列为手术禁忌。为安全起见，如家属坚决要求手术，仅可做部分切除，以避免下丘脑损伤，但效果不太满意。
2. 药物治疗：此方法对有PP者为首选，即采用对抗GnRH的药物（醋酸曲普瑞林或醋酸亮丙瑞林）在儿科医生的指导下每月注射一次。直至8~10岁可停药。用药期间性早熟完全停止，而停药后正常下丘脑发挥作用而使青春期再启动（中华神经外科杂志，2009，25：788-792），无任何不良反应，这已成为HH中单纯PP的治疗常规；而对有GS者，任何抗癫痫药物皆无效，仅对其中有癫痫大发作有一定的控制作用。
3. 立体定向放射外科（即γ-刀）：法国学者Regis（2007及2009）报道对HH中有GS或伴有癫痫大发作的患者有效，但我院和其他医院用过γ-刀治疗者效果并不理想，最后不得不改用手术治疗。
以上就是我院集十余年来对HH诊疗的一些经验，供大家参考。
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